Entendendo melhor a pesquisa científica na área da saúde.

Após você ter conhecido um pouco sobre a pesquisa no mundo acadêmico-científico, assunto abordado na 25a edição do Anamnese, preparamos essa reportagem a fim de elucidar os níveis de evidência na área da saúde e a relevância destas na prática clínica.

Tendo em vista o atual cenário mundial, a pandemia da COVID-19 carrega consigo um alerta em relação à enxurrada de estudos e informações veiculadas sobre a doença e à necessidade do desenvolvimento de habilidades básicas para interpretar, selecionar e  adquirir uma visão crítica dos conteúdos científicos disponíveis, principalmente, por parte de estudantes e profissionais da saúde.

Um termo que vem sendo muito utilizado no cenário acadêmico é a “Medicina Baseada em Evidências” (MBE). Basicamente, a MBE motiva a associação racional e consciente entre a melhor evidência disponível sobre determinado caso, a experiência clínica do profissional e os valores e desejos do paciente, objetivando nortear a melhor conduta para cada situação. Na figura 1 estão representados os pilares da MBE.

Figura 1: Os pilares da medicina baseada em evidências.

Fonte: https://saocamilo-sp.br/assets/uploads/JUN_2020_MEDICINA.pdf  Ciência em pauta Universidade São Camilo.

Mas por que um médico experiente precisa de pesquisas científicas para conduzir suas decisões? E qual ferramenta ajuda a orientar esses profissionais (e estudantes também!) sobre o nível de evidência de um determinado estudo? O Anamnese te ajuda com essas dúvidas! 

A respeito da primeira pergunta, o médico, como todo ser humano, está sujeito a captar alguma informação distorcida na hora de estudar um caso. Estas distorções são conhecidas como vieses. Um exemplo de conjuntura em que o viés pode estar presente é a observação da evolução de um paciente devido ao tratamento com um fármaco “x” ou “y”: diante do sucesso com o tratamento em vários pacientes o médico tende a recorrer a essa mesma conduta, podendo esquecer-se ou até mesmo desconsiderar pacientes que não obtiveram bom resultado com o mesmo tratamento. 

Para minimizar a presença de vieses na prática clínica (e já respondendo a segunda pergunta) existe uma pirâmide de níveis de evidência (figura 2), a qual ajuda a dimensionar a confiabilidade de uma pesquisa e nortear a melhor conduta diante de cada tipo de pergunta que pode ser realizada: se o objeto de estudo é um prognóstico, uma intervenção ou um diagnóstico.

Figura 2: Pirâmide de níveis de evidência. 

Fonte: Pebmed.com.br Medicina Baseada em Evidências: quais as barreiras e como aplicá-la? 

Diante do exposto, é necessário entender que neste tipo de pirâmide, a base é composta pelos estudos com menor índice de evidência, enquanto no topo estão os ensaios clínicos randomizados (ECR) e as revisões sistemáticas, os quais compõem o mais alto e consistente nível de evidência científica. 

Abordando rapidamente cada tipo de estudo, a base da pirâmide é formada por opiniões de experts, estudos com animais ou in vitro. Nestes casos, o nível de evidência é baixo e ainda ressalta-se o fato de estudos em outras espécies podem obter resultados diferentes do que quando realizados em humanos. Apesar disso, estes podem subsidiar futuramente novas pesquisas. Como um exemplo desse tipo de estudo, trouxemos “Tenofovir Disoproxil Fumarate: New Chemical Developments and Encouraging in vitro Biological Results for SARS-CoV-2” no qual foi testada a eficiência do antirretroviral, comumente utilizado para tratamento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e hepatite B, no manejo da COVID-19. Este estudo, posteriormente, serviu como base para investigações pré-clínicas e clínicas.

Os estudos de caso são descrições de quadros clínicos a respeito de uma doença rara ou de uma nova intervenção. Estes colaboram com o delineamento dos casos clínicos, mas podem levar a conclusões equivocadas uma vez que se aplicam a um paciente (ou grupos de pacientes, nas séries de casos) específico. Para exemplificar esta modalidade, o estudo: “COVID-19 en pacientes en hemodiálisis en Colombia: reporte de siete casos”, teve como foco descrever o curso clínico da doença nos pacientes em hemodiálise, uma vez que estes podem ser considerados susceptíveis a piores prognósticos. Além de relatar as manifestações clínicas nesses pacientes, o estudo fez recomendações para o manejo da COVID-19 em doentes renais crônicos.

Os estudos de caso-controle são extremamente úteis para a identificação de fatores de risco, doenças raras ou novas (surtos epidemiológicos, como a da COVID-19), além de explorar fatores prognósticos de doenças com longos períodos de latência. Eles são delineados com dois grupos semelhantes, selecionados em uma população de risco, com a diferença de que um grupo possui a doença, enquanto o outro não. Para ilustrar, o estudo “A Existência Prévia de Doenças do Aparelho Circulatório Acelera a Mortalidade por COVID-19?” Trata-se de um estudo em que se analisou a relação entre a existência prévia de doenças do aparelho circulatório e o tempo (em dias) entre o início dos primeiros sintomas e a data do óbito por COVID-19.

Retomando alguns conceitos abordados na nossa 25a edição, um estudo de coorte é um de estudo longitudinal, prospectivo e observacional, no qual um grupo definido de pessoas (chamado coorte) é acompanhado por um período de tempo. Os desfechos destes casos são comparados a partir da exposição, ou não, a uma intervenção ou a outro fator de interesse. Uma diferença entre os estudos de caso-controle e coorte é que na coorte os doentes não são pré selecionados e sim identificados durante o acompanhamento do grupo. Dessa vez o exemplo é o estudo: “COVID-19 coorte de crianças com câncer: atraso no tratamento e aumento da frequência de óbitos”. Neste, a coorte foram menores de 19 anos, com resultado positivo para o novo coronavírus, em tratamento para câncer. O objetivo do estudo foi descrever as características epidemiológicas nesses pacientes e os óbitos. Observou-se que a COVID-19 causou atraso no tratamento oncológico e óbitos.

Os ECR são considerados o melhor tipo de estudo para testar uma intervenção. Nestes, a ação terapêutica será testada em pelo menos dois grupos distintos, com os indivíduos distribuídos aleatoriamente, por determinado período. Alguns indivíduos recebem de fato a intervenção (ex: fármaco), enquanto outros não a recebem (ou recebem um placebo, em se tratando de medicamentos), analisa-se então o desfecho de acordo com os objetivos delineados no início do estudo. Infelizmente, por vezes, os ECR são muito demorados, onerosos e podem ter sua plena realização impedida devido a questões éticas. Um ECR denominado “Um ensaio randomizado de hidroxicloroquina como profilaxia pós-exposição para Covid-19” controlado por placebo, nos Estados Unidos e em partes do Canadá, testou a hidroxicloroquina como profilaxia pós exposição à COVID-19; após 4 dias da exposição, distribui-se aleatoriamente os participantes para receberem placebo ou hidroxicloroquina e o desfecho foi incidência de COVID-19 confirmada em laboratório ou sintomas compatíveis com a síndrome, identificados em 14 dias.

Chegando ao topo da pirâmide, existem as revisões sistemáticas da literatura. Estas são importantes recursos para aplicação da MBE, uma vez que se tratam de estudos secundários, os quais reúnem e (como o próprio nome diz) sistematizam estudos primários de boa qualidade com o objetivo de selecionar o que há de melhor em nível de evidência e facilitar as decisões clínicas. Acompanhando muitas revisões sistemáticas, existem as metanálises: somatórias estatísticas de vários estudos primários que produzem uma única estimativa/indíce a respeito de determinada intervenção. Para exemplificar as revisões sistemáticas, o estudo: “Desordens olfativas e gustativas na COVID-19: uma revisão sistemática” buscou reunir evidências consistentes na literatura científica sobre os distúrbios no olfato e paladar causados pela COVID-19, além da prevalência e possíveis tratamentos específicos associados à doença.

Para finalizar, é válido lembrar o quanto é importante saber identificar  um estudo sério e de qualidade para contribuir com as tomadas de decisões na prática clínica e, de acordo com o que a MBE rege, fornecer o melhor desfecho dentro da realidade de cada local e paciente.

  • Ferraz Lucimare; Schneider Luana Roberta; Pereira Rui Pedro Gomes Pereira; Altamiro Manuel Rodrigues Costa. Ensino e aprendizagem da prática baseada em evidências nos cursos de Enfermagem e Medicina. Rev. Bras. de Est. Pedag. 2020, jun, 101(257), 237-250.
  • Fontelles Mauro José; Simões Marilda Garcia; Farias Samantha Hasegawa; Fontelles Renata Garcia Simões. Metodologia da pesquisa científica: diretrizes para a elaboração de um protocolo de pesquisa. Rev. para.  med.2009. Belém, jul-set,  . 
  • Greenhalgh Trisha. Como ler artigos científicos – fundamentos da medicina baseada em evidências.. Porto Alegre: Artmed, 2005. 
  • El Dib Regina Paolucci. Como praticar a medicina baseada em evidências. J. vasc. bras . 2007.  Mar 6( 1 ), 1-4.

Autora: Vitória Maria Canton Seben, turma 63